Le traitement est justifié pour éviter les complications (rupture, thrombose, embolie).
Deux possibilités en fonction essentiellement de l’anatomie de l’anévryme :
- Le traitement chirurgical
Le traitement classique est, depuis le début des années 50 la « mise à plat greffe » qui consiste à ouvrir la poche de l’anévrysme et réaliser un pontage entre l’aorte sous rénale avec la bifurcation aortique avec une prothèse ( tube aortique). en cas d’extension de l’anévrysme aux artère iliaques le pontage est réalisé avec une prothèse bifurquée entre l’aorte sous rénale et les deux iliaques ou les deux artères fémorales ( culotte aortique). Le chirurgien met en place la prothèse en polyester ou en PTFE dans la poche de l’anévryme après l’avoir ouverte et vidée des caillots par des anastomoses ( coutures avec du fil non résorbable)
Cette intervention nécessite une anesthésie générale et l’ouverture de la cavité abdominale avec une cicatrice verticale ou transversale à laquelle on préfère un abord rétropéritonéal gauche par une incision oblique du flanc.
La morbidité et mortalité des interventions dépends
- surtout du terrain ( fonction cardiaque, pulmonaire et rénal)
- de la rupture de l’anévrysme ( en raison du choc hémorragique )
- de l’expérience de l’équipe chirurgicale.
La durée de l’hospitalisation est en moyenne d’une semaine avec un passage en soins intensifs pendant au moins 24 heures.
- Le traitement endovasculaire
L’alternative au traitement chirurgical est proposé pour diminuer les complications chez des patients fragiles. Il consiste à monter une prothèse par un abord au pli de l’aine ( soit une petite ouverture, soit une ponction ). La prothèse est enfermée dans une gaine et est déployée en bonne position. la prothèse vasculaire est fixée sur un stent métallique. La poche de l’anévrysme est exclue de la circulation le sang circule dans la prothèse.
Cette intervention n’est possible que pour certaine anatomies car il faut obtenir l’étanchéité au niveau des extrémités de la prothèse : collet suffisant sous les artères rénales et ou niveau des artères iliaques pour que la prothèse soit correctement maintenue contre la paroi artérielle. Ceci nécessite des mesure précises sur le scanner ( diamètre, angulations, distances par rapport aux artères rénales…)
La possibilité de fuites nécessite une surveillance régulière par scanner, tous les six mois pendant deux ans puis sur un rythme annuel. Les fuites font courir le risque évolutif de l’anévryme vers la rupture :
- fuites de type 1 au niveau des extrémité de la prothèse les plus grave nécessitant un geste complémentaire.
- fuites de type 2 au niveau des collatérales ( lombaires et mésentérique inférieure ) moins grave à surveiller et corriger en cas d’augmentation du diamètre de l’anévryme.
- fuites de type 3 par rupture del a prothèse ou type 4 par porosité de la prothèse qui sont plus rares.
L’intervention est possible sous anesthésie locale ou loco-régionnale ( péridurale). Les suites sont plus simples qu’avec la chirurgie classique sans passage en soins intensifs et une hospitalisation réduite à quelques jours.
Animation de la mise en place d’une endoprothèse aortique :
Exemple de mise en place d’une endoprothèse bifurquée :
Exemple de traitement d’un anévrysme iliaque avec embolisation de l’hypogastrique gauche:
